청소년안전망 위기청소년 접수 및 의뢰서(예시)

의뢰처

소    속

00 중학교

성    명

상담교사 000

주    소

경기도 시흥시 오동마을로 33,

금광빌딩 3층

사무실Tel)

031-318-7101

핸 드 폰

010-0000-0000

※ 해당 사항에 반드시 ☑ 표시 해주시기 바랍니다.

인적

사항

성    명

김 상 담     ☑남  ☐여

생년월일

2009년 3월 21일 (14 세)

연 락 처

010-0000-0000

자택Tel)

031-000-0000

보호자 연락처

(관계)

010-0000-0000    (모)

010-0000-0000    (부)

주    소

경기도 시흥시 은행로 179, 별관 1층

학    적

☑ 학교안청소년 [ □초  ☑중  □고 (  상담중 학교  1  학년) ]

□ 학교밖청소년 [ 중단시기 □초  □중  □고 (      학교    학년) ]

경제적 수준

□ 상    □ 중    ☑ 하

관련사항

기초생활수급자 □

이전상담 및 치료 경험

☑ 유    □ 무

시 기

20년 1월 일 - 20년 4월 일

종류: 정신과 진료

예)개인상담, 정신과진료, 놀이치료 등(의료기관)

상담 및

치료기관

00 정신건강의학과

당시 호소문제: 학교적응 우울감 호소, 약물 복용 중단에 따라 치료 종결함

※ 동의여부 ‘미확인’인 경우 반드시 의뢰 전 담당자와 조율하여 주십시오.

(대상자 및 보호자 동의하에 상담이 원활히 진행될 수 있습니다.)

보호자

동의여부

확  인 ☑

미확인 □

대상자

동의여부

확  인 ☑

미확인 □

신청

내용

찾아가는상담

(동반자)

☑ 학교

□ 기관

□ 지역

협조①

독립된 상담실 마련 여부(비밀보장 가능한 곳)

□ 있음

☑ 없음(기타: 상담실이 없어 따로 마련해야 함)

협조②

다수의 상담 의뢰시 상담실 마련 여부

☑ 있음

□ 없음(기타: 해당없음                     )

찾아오는상담

(내방)

□ 대야센터

□ 정왕센터

의뢰

사유

(주호소)

(현재 대상자 및 보호자의 주호소, 의뢰하는 이유 등을 기록해 주시면 됩니다.)

상기인을 귀 기관의 청소년안전망 위기청소년 대상자로 의뢰합니다.

시흥시청소년상담복지센터 031-318-7100 / 청소년전화 1388

2000년   00월   00일

의뢰자 :   0 0 0

청소년안전망 위기청소년 접수 및 의뢰서(양식)

의뢰처

소    속

성    명

주    소

사무실Tel)

핸 드 폰

※ 해당 사항에 반드시 ☑ 표시 해주시기 바랍니다.

인적

사항

성    명

☐남  ☐여

생년월일

0000년 00월 00일 ( 00세)

연 락 처

010-0000-0000

자택Tel)

031-000-0000

보호자 연락처

(관계)

010-0000-0000    (모)

010-0000-0000    (부)

주    소

학    적

□ 학교안청소년 [ □초  □중  □고 (       학교    학년) ]

□ 학교밖청소년 [ 중단시기 □초  □중  □고 (      학교    학년) ]

경제적 수준

□ 상    □ 중    □ 하

관련사항

기초생활수급자 □

이전상담 및 치료 경험

□ 유    □ 무

시 기

년 월 일 - 년 월 일

종류:

예)개인상담, 정신과진료, 놀이치료 등(의료기관)

상담 및

치료기관

당시 호소문제:

※ 동의여부 ‘미확인’인 경우 반드시 의뢰 전 담당자와 조율하여 주십시오.

(대상자 및 보호자 동의하에 상담이 원활히 진행될 수 있습니다.)

보호자

동의여부

확  인 □

미확인 □

대상자

동의여부

확  인 □

미확인 □

신청

내용

찾아가는상담

(동반자)

□ 학교

□ 기관

□ 지역

협조①

독립된 상담실 마련 여부(비밀보장 가능한 곳)

□ 있음

□ 없음(기타:                               )

협조②

다수의 상담 의뢰시 상담실 마련 여부

□ 있음

□ 없음(기타:                               )

찾아오는상담

(내방)

□ 대야센터

□ 정왕센터

의뢰

사유

(주호소)

(현재 대상자 및 보호자의 주호소, 의뢰하는 이유 등을 기록해 주시면 됩니다.)

상기인을 귀 기관의 청소년안전망 위기청소년 대상자로 의뢰합니다.

시흥시청소년상담복지센터 031-318-7100 / 청소년전화 1388

20  년   00월   00일

의뢰자 :   0 0 0

상담 비밀유지에 관한 안내

시흥시청소년상담복지센터는 내담자와 보호자의 사생활과 비밀보장에 대한 권리를 최대한 존중합니다. 내담자와 상담자 모두의 안전과 권리보호 및 원활한 상담진행을 위해 아래 사항을 숙지하시기 바랍니다.

비밀유지 예외 규정 -

상담자는 내담자의 생명(자살시도 등)이나 사회 및 타인의 안전에 위협이 되는 경우 최소한의 내용을 공개하여 안전 조치를 취할 수 있습니다.

특히, 상담자는 성폭력, 아동학대(방임, 신체학대, 정서학대, 가정폭력, 성학대), 그 외 범죄사실 등을 상담 중 알게 되었을 경우에는 수사기관에 신고해야 할 의무가 있으므로 신고의무를 이행 할 수 있습니다.

(아동•청소년의 성보호에 관한 법률 제34조, 아동학대범죄의 처벌 등에 관한 특례법 제10조)

상담자는 내담자가 감염성이 있는 치명적인 질병이 있거나 제3자에게 노출될 위험이 있을 경우 노출 위험이 있는 대상에게 최소한의 정보를 공개 할 수 있습니다.

법적으로 상담관련 정보의 공개가 요구되는 경우, 상담자는 관련 최소한의 정보를 공개할 수 있습니다.

효과적인 상담개입과 서비스 제공을 위해 상담에 대한 사례회의 및 논의를 할 경우 최소한의 정보가 공개될 수 있습니다.

비밀유지 예외 규정에 관한 모든 내용을 부모와 청소년에게 고지하였습니다.

20  년     월     일

의뢰자:                  (서명)

시흥시청소년상담복지센터 031-318-7100 / 청소년전화 1388

청소년복지지원법에 의거, 본 기관에서는 만9세~만24세의 청소년이 서비스를 이용할 수 있습니다.

상담 진행시 매우 중요한 요소입니다. 의뢰 전, 가능한 최대한으로 대상자 동의 여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

상담 진행에 있어 비밀보장은 매우 중요합니다. 천장이 뚫려 있는 등 개방된 공간으로 상담실이 운영되고 있다면, [기타] 란에 추가 기입해 주시면 상담 진행시에 도움이 됩니다.

학교 등 기관에서 동시에 여러 사례를 의뢰하시는 경우, 이용할 수 있는 상담실이 부족하지 않도록 확인해 주십시오.

청소년복지지원법에 의거, 본 기관에서는 만9세~만24세의 청소년이 서비스를 이용할 수 있습니다.

상담 진행시 매우 중요한 요소입니다. 의뢰 전, 가능한 최대한으로 대상자 동의 여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

상담 진행에 있어 비밀보장은 매우 중요합니다. 천장이 뚫려 있는 등 개방된 공간으로 상담실이 운영되고 있다면, [기타] 란에 추가 기입해 주시면 상담 진행시에 도움이 됩니다.

학교 등 기관에서 동시에 여러 사례를 의뢰하시는 경우, 이용할 수 있는 상담실이 부족하지 않도록 확인해 주십시오.

관련 내용 고지 후, 의뢰자의 서명이 포함된 신청서를 보내주시면 됩니다.

보낼 곳:

shyc1388@hanmail.net